El set-up digital en ortodoncia
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Los alineadores dentales: una alternativa pertinente a los sistemas ortodónticos convencionales
Hoy en día, la demanda de tratamientos ortodónticos por parte de los pacientes no deja de aumentar, especialmente entre los adultos. Estos, particularmente preocupados por su apariencia, buscan un tratamiento rápido pero, sobre todo, estético, como los alineadores dentales.
Algunos pacientes rechazan recurrir a tratamientos fijos multibrackets. Después de los brackets cerámicos y la ortodoncia lingual, el desarrollo de los alineadores ha permitido responder a esta necesidad estética y ha seducido a millones de pacientes en todo el mundo.
Las correcciones de malposiciones y maloclusiones ya no se realizan mediante brackets y arcos visibles, sino con férulas transparentes casi invisibles.
Un poco de historia sobre los alineadores dentales
Todo comenzó en 1997 en EE.UU. (Santa Clara, California), cuando dos ortodoncistas, un ingeniero informático y dos estudiantes de MBA crearon la start-up Align Technology con una sola idea en mente: alinear los dientes mediante tecnología digital.
El CAD/CAM (diseño y fabricación asistidos por ordenador) permitió digitalizar las arcadas dentarias y obtener un modelovirtual que facilitaba la creación de un set-up digital (ClinCheck) del tratamiento paso a paso.
La impresión 3D, mediante la solidificación de resina líquida con la técnica de estereolitografía (SLA), permitió fabricar una serie de alineadores dentales a partir de imágenes 3D.
El uso conjunto de ambas técnicas permitió desarrollar un sistema innovador de alineadores bajo el nombre de Invisalign.
¿Qué es un alineador o férula de alineación?
El alineador dental es un dispositivo médico fabricado a medida mediante impresión 3D. Es una férula transparente removible, hecha de un polímero termoformable, que permite el desplazamiento dental aplicando fuerzas de baja intensidad.
El uso de una serie de férulas transparentes, correspondientes a las distintas fases del tratamiento previamente definidas virtualmente por el profesional mediante un software, constituye una alternativa terapéutica innovadora frente a los tratamientos multibrackets.
FIG 1
Evolución de la técnica
En 1998, el sistema Invisalign desarrollado por Align fue aprobado por la FDA, lo que permitió su comercialización en 1999.
En 2000, el pionero de los alineadores dentales llegó a Francia.
Desde hace algunos años, las patentes han pasado al dominio público, lo que ha favorecido el desarrollo y comercialización dealineadores tipo Invisalign por parte de otras empresas en todo el mundo.
Esto ha democratizado esta revolucionaria técnica y la ha hecho más accesible.
Actualmente existen varios sistemas de alineadores como Clear Aligner, Essix, e-cligner, Smilers de Biotech Dental, Spark, Access Aligner, Twin Aligner de Orthocaps, Aligneurs Français, entre otros.
Sin embargo, Invisalign sigue liderando el mercado con más de 12 millones de pacientes tratados en todo el mundo.
¿Cómo funcionan los alineadores ortodónticos?
El principio clave de esta técnica es la planificación previa del tratamiento.
Un software específico permite realizar un set-up digital de las distintas etapas del tratamiento, hasta alcanzar el resultado final mediante la modelización en 3D de los movimientos dentales.
El control del movimiento dental es muy preciso semana a semana.
Una vez aprobado el plan de tratamiento, se fabrica una serie de alineadores que el paciente deberá llevar.
Las férulas impresas en 3D ejercen una ligera presión que permite un desplazamiento progresivo de los dientes, por lo que deben usarse un mínimo de 22 horas al día para obtener los resultados deseados. Solo deben retirarse para comer, beber o cepillarse los dientes.Las férulas se cambian regularmente, en promedio cada dos semanas, hasta alcanzar la posición óptima previamente definida por el profesional.
En algunas ocasiones, se colocan attachments (taquets) de resina compuesta sobre ciertos dientes para facilitar movimientos específicos como rotaciones, torque, intrusión o extrusión.
¿Qué ventajas tienen los alineadores frente a las técnicas convencionales?
Tal como su nombre indica, los alineadores invisibles son transparentes y, por lo tanto, discretos. Una vez colocados, resulta muy difícil percibir su presencia en la boca.
Esto representa una gran ventaja para los pacientes que temen llevar aparatos de ortodoncia tradicionales, especialmente por el impacto que los brackets metálicos podrían tener en su vida profesional y social, sobre todo en adultos. Estos alineadores transparentes ofrecen una solución estética y se presentan como una alternativa muy interesante.
En comparación con los tratamientos metálicos tradicionales, rígidos y voluminosos —con brackets y arcos—, estas férulas son extremadamente cómodas: finas, ligeras, flexibles y lisas. De hecho, están fabricadas con polímeros biocompatibles, lo que reduce al mínimo los traumatismos y les lesiones iatrogénicas (irritaciones, heridas o sangrados).
Los alineadores son dispositivos completamente removibles, lo que evita llevar aparatos fijos incómodos y difíciles de mantener. El paciente puede retirarlos para comer, beber, cepillarse los dientes o limpiarlos. Sin embargo, descontando las comidas y la higiene bucal, deben usarse un mínimo de 22 horas al día para garantizar su eficacia.
Estas férulas son especialmente prácticas porque son fáciles de limpiar. Las exigencias de mantenimiento son mucho menores que las de un aparato multibrackets. Basta con mantener una buena higiene bucodental, ya que se retiran durante las comidas. También pueden limpiarse con un cepillo y cristales de limpieza específicos para el material polimérico de los alineadores.
Además, el tratamiento con alineadores es mucho menos exigente que uno convencional, ya que requiere menos visitas de control. En muchos casos, una consulta trimestral puede ser suficiente.
La tecnología digital cobra aquí todo su sentido, ya que facilita la comunicación con el paciente, permite explicar el proceso y la evolución del tratamiento con alineadores, y motiva a seguir el protocolo correctamente.
¿Tienen inconvenientes estas férulas?
• Colaboración del paciente: Es esencial para el éxito del tratamiento. Si el paciente olvida usarlas, las usa mal o las pierde, la eficacia se reduce considerablemente.
• Estética: A veces puede verse saliva dentro de la férula o sombras si hay attachments en los dientes anteriores.
• Intrusión de dientes posteriores: Causada por el grosor del alineador que separa ambas arcadas.
¿En qué casos están indicados los alineadores invisibles?
Estas férulas están indicadas en el tratamiento de maloclusiones leves a moderadas.
La colaboración del paciente: es un elemento clave para el éxito del tratamiento con alineadores. El paciente puede olvidar usar su férula, utilizarla de manera inadecuada o incluso perderla, lo que puede obstaculizar el buen desarrollo del tratamiento y reducir su eficacia.
La estética: En ocasiones, puede verse la saliva a través de la férula o notarse zonas de sombra si hay aditamentos en los dientes anteriores.
La intrusión de los dientes posteriores: causada por la interposición interarcada de las férulas, las cuales tienen un cierto grosor que depende del material.
Apiñamiento dental (DDM <5 mm): El apiñamiento favorece una mayor acumulación de placa bacteriana y, por tanto, de gérmenes patógenos responsables del desarrollo de enfermedades periodontales y caries. En estos casos, el cepillado dental y el uso de hilo o cepillos interdentales resultan muy difíciles.
Cierre de diastemas o espacios: Más allá del perjuicio estético, los espacios provocan fragilidad en la encía y el periodonto debido a la retención de alimentos y la formación de bolsas periodontales.
FIG 2
Sobremordida o supraclusión: Ocurre cuando los dientes presentan un resalte vertical (overbite) excesivo (>2 mm), y los dientes anteriores maxilares cubren de manera exagerada los dientes anteriores mandibulares. Los problemas resultantes pueden ir desde un simple desgaste dental y lesiones en las encías hasta dolores en los maxilares.
Submordida o infraclusión: Es el caso opuesto a la supraclusión, donde el resalte vertical de los dientes anteriores es insuficiente. Esto provoca dificultades en el habla, la masticación y un desgaste prematuro de los dientes.
Mordida abierta anterior: Es la ausencia de resalte vertical; los dientes maxilares y mandibulares del sector anterior no entran en contacto al ocluir. La masticación y la prensión de los alimentos se ven afectadas.
Mordida cruzada o crossbite: Al ocluir, algunos dientes maxilares quedan por dentro de los dientes mandibulares. Esto puede provocar desgaste dental y debilitamiento del periodonto.
Tratamiento en pacientes jóvenes con dentición mixta: Su objetivo es la expansión de los maxilares o de las arcadas dentales, o la corrección de ciertas parafunciones, como la succión del pulgar o la protrusión lingual. Este tratamiento, al igual que una técnica de interceptación clásica, puede reducir y simplificar la fase posterior de tratamiento ortodóncico.
Tratamientos ortodóncicos con o sin extracciones, y en la preparación de ciertos tratamientos ortoquirúrgicos.
Límites del tratamiento con alineadores
Existen situaciones clínicas que requieren tratamientos distintos a los alineadores, como apiñamientos y diastemas DDM > 10 mm, discrepancias sagitales anteroposteriores > 5 mm o movimientos verticales > 5 mm.
Algunos movimientos son difíciles de lograr con alineadores transparentes, como rotaciones > 30°, versiones dentales excesivas > 45°, intrusiones, movimientos radiculares significativos o expansiones superiores a 4 mm.
Contraindicaciones
• Alergia a los materiales plásticos
• Salud general comprometida
• Higiene oral deficiente
Del diagnóstico a la colocación
Al igual que con cualquier tratamiento de ortodoncia clásico, es indispensable realizar un diagnóstico completo desde la primera sesión. Para ello, el profesional formado en la técnica de los alineadores debe llevar a cabo un examen clínico y pruebas complementarias:
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Una anamnesis exhaustiva
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Exámenes extraorales mediante fotografías
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Un examen intraoral
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Un examen ocluso-funcional
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Exámenes radiográficos (radiografía panorámica y telerradiografía lateral)
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Evaluación de la maduración ósea y de la posición en la curva de crecimiento
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Análisis de la morfología craneal
Y realizar impresiones para preparar los modelos de estudio.
La síntesis de los datos recopilados permite establecer un diagnóstico estético, funcional, dento-parodontal, alveolar y esquelético en los tres planos del espacio (transversal, vertical y sagital), lo que posibilita definir los objetivos y elaborar un plan de tratamiento.
Una vez recibidos los primeros alineadores, el profesional enseña al paciente a colocarlos correctamente y a manipularlos. Le explica cómo mantenerlos y limpiarlos adecuadamente. Cada alineador debe usarse durante un máximo de dos semanas. Durante esta misma sesión, se entregan al paciente varias series de alineadores.
El paciente debe colocarlos y cambiarlos siguiendo las indicaciones del profesional prescriptor. Esto permite limitar las visitas a controles trimestrales para verificar el correcto progreso del tratamiento, monitorear los movimientos dentales y fabricar nuevas series de alineadores hasta alcanzar el resultado final.
Una vez finalizado el tratamiento y logrado el alineamiento dental, es necesario usar un retenedor nocturno durante algunos meses para estabilizar los resultados obtenidos,
antes de que el dentista coloque un sistema de retención fija invisible y permanente, mediante un arco metálico adherido a las caras linguales y palatinas de los dientes con resina compuesta.
Influencia del material en la fuerza aplicada
El material con el que se fabrica el alineador debe ser flexible, inerte, biocompatible y resistente. Además, debe presentar cierta resiliencia con excelentes cualidades de moldeado.
El tipo de polímero utilizado (poliuretano, polietileno, polipropileno), así como los diferentes aditivos que pueden formar parte de la composición de la resina y los refuerzos incorporados, pueden modificar las propiedades químicas, físicas y mecánicas de los alineadores. Esto explica las diferencias en los resultados obtenidos.
A bajos niveles de activación, el tipo de material empleado influye directamente en la magnitud de la fuerza aplicada.
Por ejemplo, considerando que una fuerza de 18 gramos es suficiente para inducir el movimiento dental, un alineador Invisalign® fabricado en EX30 (poliuretano) genera inicialmente una fuerza de 200 gramos, la cual disminuye progresivamente en escalones constantes de 40 gramos en menos de una hora.
Biomecánica de los alineadores
La biomecánica ortodóncica se define como el estudio de la respuesta del sistema periodontal a las fuerzas aplicadas. Estas fuerzas influyen en la respuesta periodontal según su dirección, intensidad, distribución y duración. Es la resultante de estas fuerzas lo que provoca tanto los movimientos dentales deseados como movimientos parásitos indeseables.
La férula transparente cubre con contactos perfectos casi la totalidad de la superficie dental, lo que permite optimizar el movimiento de los dientes. Este contacto íntimo entre el alineador y la corona dental garantiza una transmisión precisa y programable de las fuerzas.
Un nuevo alineador colocado en boca genera una fuerza casi continua cuya intensidad disminuye rápidamente. Cada alineador debe usarse un mínimo de 22 horas diarias. La remodelación periodontal se ve favorecida por periodos de descanso tisular adecuados.
Se recomienda utilizar cada alineador durante 1 o 2 semanas en promedio. Cada alineador permite aproximadamente hasta 1° de torque, 2° de rotación y un desplazamiento dental de 0,25 a 0,3 mm.
Estudios recientes indican que estas férulas serían más efectivas con tiempos totales de uso reducidos por cada férula. Sin embargo, para aplicar fuerzas más ligeras y realizar movimientos más pequeños, el número total de alineadores aumentaría y las férulas se cambiarían con mayor frecuencia.
Conclusión
Las férulas de alineación constituyen una alternativa terapéutica pertinente frente a otras técnicas de ortodoncia. Responden a indicaciones específicas según su biomecánica y deben emplearse de manera adecuada, pues como todo tratamiento médico, presentan limitaciones y contraindicaciones.
Las principales aplicaciones de estos tratamientos con alineadores se centran en la corrección de malposiciones dentales, como pequeños apiñamientos intraarcada en adultos jóvenes o recidivas leves de tratamientos ortodóncicos realizados durante la adolescencia. En pacientes de mayor edad, resultan particularmente útiles para corregir migraciones dentales secundarias a problemas periodontales.
La combinación con otras técnicas ortodóncicas y quirúrgicas permite ampliar significativamente el alcance terapéutico de las férulas transparentes.
El éxito del tratamiento mediante alineadores depende fundamentalmente de tres pilares: la colaboración del paciente (compliance), un diagnóstico preciso y el dominio de los principios biomecánicos en ortodoncia.
Actualmente, las perspectivas de esta tecnología son amplias, destacando especialmente la creciente democratización de este enfoque terapéutico revolucionario en el campo de la odontología.